Fiche d’inscription

 

FICHE D’INSCRIPTION

 

Identité

 

Nom :……………………………………………………………………………………………………..

Prénom :………………………………………………………………………………………………..

 

Adresse  :………………………………………………………………………………………………….

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Nationalité:……………………………………………………………………………………..

Courriel:……………………………………………………………………………………………………

Téléphone :……….………………………………………………………………………………………

 

inscription en génie biomédical                                        INSCRIPTION EN AGRO ALIMENTAIRE

Option:                                                                  Option :

¨ Imagerie et Maintenance Biomédical (IMB)                                          ¨ Normes et qualité nutritionnelle

¨ Techniques et méthodes d’analyse biologique (TMB)                           ¨ Aliments et Processus Technologique

¨ Service et équipements cliniques (SEC)

¨ Techniques et méthodes en Imagerie médicale (TMI)

 

Diplôme obtenu

Baccalauréat, série :…………………………………………………………………..

Etablissement :   …………………………………………………………………………

Année d’obtention: …………………………………………………………………….

 

Autres formations

 

(Préciser les autres formations susceptibles d’entrer dans le domaine de compétence en génie biomédical que vous souhaitez signaler :

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Date :……………….                                                                                          Signature :