FICHE D’INSCRIPTION
Identité
Nom :……………………………………………………………………………………………………..
Prénom :………………………………………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………………………………….
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Nationalité:……………………………………………………………………………………..
Courriel:……………………………………………………………………………………………………
Téléphone :……….………………………………………………………………………………………
inscription en génie biomédical INSCRIPTION EN AGRO ALIMENTAIRE
Option: Option :
¨ Imagerie et Maintenance Biomédical (IMB) ¨ Normes et qualité nutritionnelle
¨ Techniques et méthodes d’analyse biologique (TMB) ¨ Aliments et Processus Technologique
¨ Service et équipements cliniques (SEC)
¨ Techniques et méthodes en Imagerie médicale (TMI)
Diplôme obtenu
Baccalauréat, série :…………………………………………………………………..
Etablissement : …………………………………………………………………………
Année d’obtention: …………………………………………………………………….
Autres formations
(Préciser les autres formations susceptibles d’entrer dans le domaine de compétence en génie biomédical que vous souhaitez signaler :
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Date :………………. Signature :
